대장암과 갑상선암 관련 보험금을 지급하지 않는 사례 많아
대장암과 갑상선암 관련 보험금을 지급하지 않는 사례 많아
  • 최해영 기자
  • 승인 2021.05.16 09:00
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보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나, 약관상 면책사항을 설명하지 않아

소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다.

보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비추어 볼 때 암보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.

▶ 암보험, 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많아

한국소비자원(원장 이희숙)이 최근 3년간(‘18 ~ ‘20년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건*을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다. 

* 피해구제 신청 : (’18년) 164건 → (’19년) 132건 → (’20년) 155건

‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어서 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다.

피해구제 신청 금액*은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우**는 27.4%에 불과했다.

* 451건 중 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건을 분석
** 451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석

한편, 암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다*. 

* 국가암등록통계(2018)에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었으며, 이어 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%) 순이었음.

‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양*’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암**’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다.

* 신경내분비종양 : 대장 부위 등 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 ‘유암종’으로도 불림. 
** 갑상선 전이암 : 갑상선의 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암

▶ 신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야

소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양* 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고

판결(대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결)했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

* 경계성종양 : 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양으로 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급

최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정(’21년 시행)되어 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다. 

▶ 갑상선 전이암, 계약체결 시 약관상 면책사항을 설명하지 않았다면 암보험금 지급해야

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다.

반면, ‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면

보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

▶ 암보험 진단비 관련 분쟁에 대비해 질병코드 및 면책사항 확인이 중요 

한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것,

보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.

▶  암보험 소비자 피해구제 신청 현황

▷ 암보험 관련 피해구제 신청 지속적으로 발생

최근 3년간 접수된 암보험 관련 피해구제 신청은 2018년 164건, 2019년 132건, 2020년 155건으로 총 451건임.
 

▷ ‘보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%로 가장 많아

암보험 관련 피해구제 신청 451건을 피해유형별로 분석한 결과, ‘보험금 지급’ 관련 피해가 88.2%(398건)로 가장 많았고, 이어서 보험모집 5.8%(26건), 고지의무 4.9%(22건), 기타 1.1%(5건)로 나타남.
 

▷ ‘암진단비’ 관련 피해구제 신청이 64.3%로 가장 많아

보험금 지급 관련 피해구제 신청 398건을 보장내용별로 분석한 결과, 진단비가 64.3%(256건)로 가장 많았고, 입원비 21.1%(84건), 수술비 8.3%(33건), 기타 6.3%(25건) 순으로 나타남.
 

▷ 피해구제 신청 금액은 1,000만 원 이상이 73.6%로 대다수 차지

피해구제 신청 금액의 확인이 가능한 409건을 분석한 결과, 1,000만 원 이상이 73.6%(301건)로 나타남.

1,000만 원 ~ 3,000만 원 44.0%(180건), 1,000만 원 미만 26.4%(108건), 3,000만 원 ~ 5,000만 원 19.3%(79건), 5,000만 원 ~ 7,000만 원 5.6%(23건), 7,000만 원 이상 4.6%(19건) 순이었음.
 

▷ 소비자 요구에 대한 수용률(합의율)은 지속적으로 하락

취하·중지로 종료된 건을 제외한 피해구제 신청 416건에 대한 소비자 요구 수용률(합의율)을 분석한 결과, 2018년 34.9%, 2019년 25.2%, 2020년 21.5%로 매년 감소하고 있는 것으로 나타남.
 

▷ 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 많아

피해구제 신청 소비자의 암 종류를 분석한 결과, 대장암과 갑상선암이 각각 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 유방암 13.3%(60건), 방광암 5.1%(23건), 위암 4.7%(21건) 등이 뒤를 이었음.
 

특히 대장암 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, 갑상선암 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)으로 대부분을 차지함.

▶ 소비자피해 사례

사례 1) 직장 신경내분비종양, 보험사의 자체적인 의료자문으로 암진단비 과소 지급

- 소비자 A씨는 2013. 6. 19. B보험사의 암보험을 가입하고, 2018. 5. 4. ㅇㅇ대학교병원에서 대장내시경을 시행하여 조직검사상 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor)으로 확인되어 경계성종양*(질병코드 D37)으로 진단받음.

- A씨는 다른 병원에서 직장암(질병코드 C20)으로 진단받아 보험사에 암진단비를 청구했으나, 보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 ‘L세포 타입’ 종양으로 경계성종양에 해당한다며 암진단비의 20%금액만을 지급함.

- A씨는 담당의사로부터 이 종양이 ‘L세포타입’ 종양 여부를 규명할 수 있는 공인된 진단 기준이 명확하게 존재하지 않는다고 들었으나, 보험사는 의료자문결과를 근거로 일방적으로 암진단비를 과소 지급함.

사례 2)갑상선 전이암, 보험가입 시 설명하지 않은 기준을 근거로 암보험금 지급 거절

- 소비자 C씨는 2012. 6. 18. D보험사의 암보험을 가입하고 2019. 4. 12. □□대학교병원에서 갑상선암(질병코드 C73), 갑상선 전이암(질병코드 C77)으로 각각 진단받아 암보험금를 청구함.

- 보험사는 해당 보험약관에 따라 최초 발생한 갑상선암이 소액암*이므로 갑상선암(C73)에 대한 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금를 지급하지 않음.

* 소액암: 보험약관상 갑상선암 또는 피부암 등으로 명시하고, 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급

- C씨는 암보험 가입 당시 보험사로부터 ‘갑상선 전이암(이차성)으로 진단받은 경우 최초 발생한 갑상선암(일차성)을 기준으로 보험금을 지급한다’는 약관 규정을 설명받지 못했다며 추가로 일반암 보험금을 요구했으나 보험사는 보험금 지급을 거절함.

▶ 신경내분비종양 관련 판례, 조정결정례 및 의학적 분류기준

▷ 법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결 

직장 신경내분비종양(유암종)은 경계성 종양으로 보는 해석이 객관성과 합리성을 가지지만, 이 사건 종양을 악성신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분히 가능하고 그러한 해석의 객관성과 합리성도 인정된다.

따라서 보험약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이어서 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 갑의 용종과 같은 상세불명의 직장 신경내분비종양(유암종)은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’로 분류되는 ‘암’에 해당한다고 해석함이 타당하다.

▷ 소비자분쟁조정위원회(2020) 및 금융분쟁조정위원회(2018) 결정

1. (소비자분쟁조정위원회) ‘직장 신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험금 지급 결정

소비자분쟁조정위원회는 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류상 신경내분비종양을 악성신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점,

작성자 불이익의 원칙에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점, 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점,

종합병원에서도 A씨의 종양을 경계성종양이 아니라 암으로 판단한 점 등을 종합하여 직장 신경내분비종양에 대해 암보험금을 지급하라고 결정했다.

2. (금융분쟁조정위원회) ‘직장 신경내분비종양’에 대해 CI보험의 보험금 지급 결정 

금융분쟁조정위원회는 보험회사가 직장 신경내분비종양이 주위 조직에 침범하지 않아 CI보험의 ‘중대한 암’이 아니라고 주장하는 사안에서,

보험약관에 진단 당시 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 ‘중대한 암’에 해당하는 것으로 약관을 제한 해석할 수 없으므로 ‘악성종양’으로 진단되었으면 보험약관상 ‘중대한 암’으로 진단된 경우에 해당한다고 결정했다.

3. 세계보건기구(WHO) 종양분류 및 한국표준질병·사인분류(KCD) 기준

세계보건기구(WHO) 제4차 소화기 종양분류에서는 ‘신경내분비종양’을 암으로 분류하면서도 신경내분비종양 중 ‘L세포타입’ 종양인 경우에는 경계성종양으로 분류하여 진단 기준에 혼동이 있었다.

그러나 최근 개정된 제5차 소화기 종양분류*에서는 신경내분비종양을 암으로 분류하였고, ‘L세포타입’ 종양도 암으로 분류하였다.

* WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 5th Edition. 2019

2021. 1. 1.부터 시행된 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 ‘신경내분비종양’의 경우에 모두 암으로 분류하였다.

▶ 갑상선 전이암 관련 판례, 조정결정례 및 약관 주요내용

1. 대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924판결

보험자와 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험 청약서상 기재사항의 변동,

보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시ㆍ설명의무를 지고 있으므로, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시ㆍ설명의무에 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

2. 소비자분쟁조정위원회(2020) 및 금융분쟁조정위원회(2019) 결정

(소비자분쟁조정위원회) 갑상선암에서 전이된 이차성암 관련 중요 약관을 설명하지 않았다면 ‘일반암 보험금’으로 지급 결정

소비자분쟁조정위원회는 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관내용은 보험계약의 중요한 내용에 해당함에도 보험사가 해당 약관의 명시·설명의무를 소홀히 한 점,

해당 약관내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 보기 어려운 점,

「약관의 규제에 관한 법률」 제3조 제3항, 제4항에 따라 약관의 명시·설명의무를 위반하여 계약을 체결한 경우 해당 약관조항을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없는 점 등을 고려하여 소비자에게 일반암 보험금을 지급하라고 결정했다.

3. (금융분쟁조정위원회) 암보험 약관상 ‘원발부위 기준 조항’과 보험자의 책임에 대해 암치료비 지급 결정

금융분쟁조정위원회는 원발부위 기준 조항의 ‘악성신생물(암)’에 ‘갑상선암’이 포함된 것으로 볼 수 없고, 보험사는 원발부위 기준 조항을 설명하지 아니하여 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로 원발부위가 갑상선인 ‘C77’(갑상선 전이암)으로 진단 확정된 경우에는 암치료비를 지급할 책임 등이 있다고 결정했다.

4. 보험약관 주요내용(예시)

“암”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사․치과의사 및 한의사 면허)에서 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,

이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 합니다.

그러나 위의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

(유의사항) 한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

5. 소비자 주의사항

▷ 직장 신경내분비종양으로 진단을 받은 경우, 담당의사에게 반드시 진단서의 질병코드가 정확한지 확인한다.

진단서상 질병코드가 C20(악성종양)인 경우 암보험금이 지급되고, 질병코드가 D37(경계성종양)인 경우 경계성종양보험금이 지급된다.

암진단의 기초가 되는 조직검사지에 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, carcinoid tumor)으로 기재되어 있는 경우 질병코드가 정확한지 확인한다.

▷ 갑상선 전이암(C77)으로 진단받았음에도 불구하고 암 보험금을 지급받지 못하는 경우, 보험 가입 당시 면책사항에 대해 별도로 설명을 받았는지 확인한다.

보험사의 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되어 보험사는 구체적이고 상세한 설명을 해야 하며, 이를 설명하지 않았다면 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

보험 가입 시 보험사로부터 교부 받은 상품설명서에 면책사항 기재여부, 자필서명 이행여부 등을 확인한다. 

▷ 암 진단시점에 따라 암진단비가 달라질 수 있으므로 약관을 확인한다.

일반적으로 암보장은 최초 보험가입 또는 실효된 후 효력이 다시 발생한 날(부활일)로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우 진단비를 지급하지 않는다.

90일이 지났더라도 통상 계약일 이후 1~2년 이내에 암진단 시 진단비의 50%를 지급하며, 유방암 등 일부 암의 경우 90일부터 180일 이내에 암진단 시 진단비의 10~20%만 지급한다.

▷ 보험금 청구권 소멸시효(3년)가 완성되기 전에 보험금을 청구한다. 

「상법」에 따라 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸된다.

자율적인 분쟁 해결이 어려운 경우, 공정거래위원회가 운영하는 전국 단위 소비자상담 통합 콜센터 ‘1372소비자상담센터(국번없이 1372, www.ccn.go.kr)’

또는 ‘행복드림 열린소비자포털(모바일앱, www.consumer.go.kr)’을 통해 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있다.

최해영 기자 news@wedding21news.co.kr


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